Шрифт
Source Sans Pro
Размер шрифта
18
Цвет фона
Часть I. Специализированные психиатрические клиники
Глава первая. Немного истории
Криминалистикой я заинтересовался задолго до психиатрии. Точнее, было так: сначала рэп, потом криминалистика, потом психиатрия. С ранних подростковых лет, пришедшихся на 1990-е, я сидел и слушал, словно завороженный, как Cypress Hill, House of Pain и Wu-Tang Clan открыто и беззастенчиво читают рэп о том, как торговать наркотиками, избивать кого попало и даже убивать. Эти музыканты разбудили во мне интерес к преступному миру, а Снуп Догг начисто взорвал мозг (это было в те времена, когда он еще называл себя Снуп Догги Догг; потом он отказался от «Догги», видимо, решив, что его псевдоним какой-то уж слишком собачий).
Творчество Снупа, которого продюсировал Доктор Дре, было не просто невероятно смелым и вызывающим, но еще и очень понятным. Тот же человек, который сейчас снимается в камео в голливудских фильмах и приплясывает в рекламе Just Eat, безо всяких экивоков читал рэп о том, как пить джин с соком, курить марихуану, убивать кого попало и вступать в плотские отношения с самыми разными потрясающими женщинами, даже не давая себе труда позвонить им назавтра из вежливости. Сейчас я, разумеется, не могу смириться с этой отвратительной мизогинией и призывами к насилию, но тогда я прилипал к стереомагнитофону (убавив звук до предела, когда родители были дома, поскольку таких бесчинств они бы не потерпели) не ради содержания текстов Снуп Догга, а ради их дерзости.
Меня завораживало его хладнокровие. Воспитывали меня строго, в замкнутом семейном кругу, а жили мы в скучной, хотя и пасторальной деревушке Пойнтон в Чешире, где из всех житейских опасностей меня подстерегала разве что тарзанка, на которой не полагалось слишком сильно раскачиваться. Полицейские сирены, бандитские разборки и убийства в тюрьмах принадлежали к какому-то полуреальному миру фантазий.
Моя мама работала секретаршей в фирме, производившей беруши, а потом – секретаршей университетского преподавателя. Отец был инженер-химик, чья работа, как ни поразительно, состояла в разработке быстросохнущего и относительно не канцерогенного клея для сигарет. Родители приехали в Лондон из Индии в начале 1960-х, поодиночке, и выгодно отличались от своих многочисленных братьев и сестер тем, что заключили брак по любви, а не по сговору семей. Они сталкивались и с откровенным расизмом, и с дискриминацией. После того как им пришлось раз за разом стучаться в закрытые двери (в буквальном и в переносном смысле), мечты об интеграции и принятии сменились жаждой успеха и доминирования – и в этом мы с ними расходимся и по сей день. Как принято у индийцев, родители бросили все силы на то, чтобы обеспечить блестящее будущее нам со старшей сестрой. Поскольку я был неглуп и предпочитал естественные науки, меня уговорили поступать в медицинскую школу, хотя я был еще совсем ребенком, а медицина была мне попросту безразлична. Родители приехали из страны, где не было никакого социального обеспечения, поэтому хорошее образование ценилось на вес золота. Вопрос – без преувеличений – был в том, что ждет человека: устроенная жизнь или голодная смерть на улице. Поэтому родители заставляли меня каждый день часами заниматься дополнительно, чтобы опережать и сверстников, и школьную программу. Разумеется, сейчас я понимаю, что за то, что я попал в медицинскую школу и дальше, мне следует благодарить поддержку и поощрение родителей, а не собственную вялую мотивацию, но в то время я злился, что меня заставляют учиться. А я хотел только кататься на велосипеде, а потом – заниматься восточными единоборствами и играть на компьютере, а еще через несколько лет – покупать выпивку на поддельные удостоверения личности и ходить на вечеринки.
Как и многие мои сверстники, лет в 13–14 я увлекся боевиками. Эту страсть только подпитывала игра Street Fighter II на приставке Super Nintendo, которая, с моей точки зрения, была величайшим изобретением человечества, не считая огнива. И даже лучше огнива. Сейчас у нас дома в кухне стоит настоящий большой игровой автомат со Street Fighter II – бельмо на глазу у моей супруги и отрада моих очей. Поскольку тогда у меня еще не выработался вкус к проработанным сюжетным ходам и динамике персонажей, я находил актерское мастерство Жан-Клода Ван Дамма вполне приемлемым, а его удары ногой с разворотом на 720 градусов прямо-таки восхитительными. Родители требовали, чтобы я возвращался домой гораздо раньше, чем было принято среди моих приятелей, и строго следили, с кем я вожу знакомства, какие внешкольные занятия выбираю и что у меня с финансовой независимостью, однако совершенно не возражали, когда я еще подростком каждую пятницу брал в видеопрокате Blockbusters (земля пухом) кассеты с пометкой «18+»; невероятно, но факт. Меня манило насилие. «Робот-полицейский», «Терминатор-2» и «Ребята по соседству» произвели на мою податливую психику сильнейшее впечатление. Они раз за разом вытаскивали меня из унылой, набитой учебниками жизни подростка в царство фантазий, и я и не подозревал, что пройдет 20 лет, и я буду постоянно сталкиваться с убийцами и насильниками.
Я мечтал оказаться как можно дальше от сонного Чешира и в 1997 году поступил в Эдинбургскую медицинскую школу, где проучился с 19 до 24 лет. В уличной жизни я ориентировался на уровне церковного хориста, но был полон решимости перековаться. К диплому я просто плыл по течению. К занятиям мы с приятелями относились, что называется, без огонька: вместо того, чтобы воспользоваться случаем овладеть ремеслом и заодно завести новые знакомства, мы считали университет одной большой вечеринкой, где приходилось мириться с эпизодическими неудобствами вроде надоедливых лекций и клинической практики. Занятия мы посещали по минимуму, ровно настолько, чтобы избежать отчисления. В наши дни за посещаемостью следят значительно внимательнее, но в наше время в тех редких случаях, когда все-таки приходилось отмечаться на занятиях, например, когда мы препарировали трупы для зачета по анатомии, мы отбирали из своих рядов своего рода ответственного водителя, который должен был заставить себя встать с постели, преодолеть похмелье и записать в ведомость все наши фамилии. В те редкие дни, когда я все-таки оказывался на занятиях по анатомии, зрелище мертвых тел отнюдь не лишало меня душевного равновесия. Они выглядели и пахли настолько нереально – обесцвеченные, замаринованные в формальдегиде, – что мне трудно было даже представить себе, что когда-то это были живые люди, которые ходили и дышали. Мои действия (и бездействие) возымели последствия. Я провалил почти все экзамены за первый курс и был вынужден готовиться к пересдаче все летние каникулы – на волосок (99 микрометров, спасибо анатомии) от того, чтобы остаться на второй год. Я решил начать относиться к занятиям серьезно и взяться за книги не в пример прежнему. Когда в начале второго курса мои приятели вернулись с каникул, решимость моя, признаться, ослабела. Но так или иначе я умудрялся держаться на плаву до самого диплома. Теперь я понимаю, что такое отношение было проявлением глубокой незрелости. Сейчас, когда мне за 40, я отношусь к работе со страстью и увлечением. Однако тогда, на студенческой скамье, у меня был настрой подростка. Разница была только в том, что теперь не нужно было возвращаться домой к определенному часу, потому что так требовали родители, и не требовалось фальшивое удостоверение личности, чтобы покупать выпивку.
В середине обучения я взял академический отпуск, чтобы защитить магистерскую диссертацию по второй специальности – фармакологии. Я бы с радостью рассказал, как меня увлекала эта тема, но на самом деле я просто хотел оттянуть тот момент, когда придется взяться за унылую работу младшего врача. После этого я вернулся на четвертый курс – мне было 22 года, и я наконец познакомился с психиатрией. Меня назначили на практику в группу психиатров-консультантов в одну эдинбургскую больницу, и я сразу ощутил склонность к этой специальности. Врачи и медсестры относились ко всем студентам-медикам приветливо и дружелюбно. Это ярко контрастировало с тем, как с нами обращались раньше во время практики – словно к зловонному облаку кишечных газов, которое повсюду преследовало старших докторов и в основном боялось даже в глаза заглядывать, не то что задавать вопросы по существу.
Как и раньше во время клинической практики, я поначалу решил относиться к ней спустя рукава в расчете проглотить весь экзаменационный материал в последние две недели. Однако, к моему удивлению, мне удалось наверстать недостаток врачебных познаний сочувствием и общительностью. Когда к нам поступали больные с передозировкой парацетамола, после первичной оценки риска и необходимых медицинских процедур им нужна была эмоциональная разрядка – посидеть с кем-то, кто выслушает рассказ об их бедах и не станет осуждать. И я это мог!
Честно говоря, раньше мою способность к эмпатии никто не проверял. Я не сталкивался с трагедиями в семье и среди друзей, не хоронил никого из близких и вырос в семье, где к жизни относились с азиатским стоицизмом. А здесь я впервые встретил настоящих людей с настоящими проблемами. Насилие, нищета, алкоголизм, бездомность, разрыв отношений и, естественно, психические болезни. Я смутно осознавал, что такой мир где-то существует, но до той поры он был от меня так же далек, как стрельба из машины и бандитские войны за территорию из текстов Снуп Догги Догга. А здесь я и правда мог на что-то повлиять.
Вторую половину практики я провел в нескольких разных психиатрических отделениях. Я говорил с десятками больных в психозе, и их рассказы и биографии, иногда выходившие за рамки реальности, сразу же заворожили меня. Я беседовал с ними об их бредовых идеях, и это было дико и даже страшновато – но всегда увлекательно. Я сразу заметил тонкую грань между тем, чтобы сострадать их искаженному мировосприятию, и тем, чтобы поощрять его. Вот владелец паба, считающий, что постепенно тает и вот-вот исчезнет. Бывшая университетская преподавательница, убежденная, что она реинкарнация Клеопатры. Тощая, как скелет, девочка-анорексичка, уверенная, что отвратительно разжирела. Особенно тронула мое сердце учительница средних лет по имени Фрида Милликен, которая несколько месяцев назад попала в ужасную аварию, в которой погиб ее сын-школьник. Ее привез в отделение скорой психиатрической помощи муж, поскольку она не спала три ночи. Я никогда не видел человека, настолько убитого горем. Поскольку я работал в отделении уже полтора месяца и проявил чуткость и компетентность, дежурный врач доктор Портер позволил мне осмотреть больную совершенно самостоятельно, без надзора со стороны. Хотя владелец паба, которого я осматривал накануне, вызвал у меня сочувствие и даже некоторое понимание, его психоз был настолько диковинным и чуждым, что казался мне нереальным, словно трупы в анатомичке. А история Фриды была другая. Такое могло случиться с каждым. Такое могло случиться со мной.
Фрида жаловалась, что несколько раз в день чувствует, как у нее «в животе лопается воздушный шар» – как в тот момент, когда автомобиль оторвался от земли, – и ее мучают навязчивые воспоминания о том, как несколько секунд спустя кровь ее сына стекала по разбитому лобовому стеклу. Она сказала, что «застряла в том дне на повторе» и «вынуждена проживать его снова и снова». Она жаловалась и на другие симптомы и особенности поведения – постоянная подавленность, усталость, которая не позволяла ей ни заниматься хозяйством, ни обслуживать себя, неспособность уследить за ходом разговора и даже телепередачи. Муж уговорил ее сходить поиграть в бинго, которым она страстно увлекалась до аварии; она посещала игры каждую неделю.
– Это было жалкое зрелище, – призналась она. – Никакой радости. И все будто бы глазели на меня из-за того, что все это произошло. Я только и ждала, когда вернусь домой.
Фрида боялась выходить из дома. Ей было страшно увидеть мальчиков-школьников, особенно долговязых и худых с растрепанной шевелюрой, которые напоминали ей сына. От одного их вида она теряла присутствие духа и потом часами терзалась из-за навязчивых образов.
Рассказывая об этом, она вдруг расплакалась. Я взял ее за руку, подал коробку с салфетками. Твердил, как соболезную ей. И тут мое сердце сжалось от незнакомого ледяного чувства. Я никогда никого не жалел с такой силой. Отодвинул протокол психиатрического обследования, который недавно выучил наизусть. И инстинктивно сменил русло и начал расспрашивать Фриду о сыне. Череда бесконечных вопросов о психиатрических симптомах слишком отдавала клиницизмом, и задавать их сейчас было бы слишком бессердечно.
Какой он был? Какую музыку любил? Какая была его любимая еда? Его звали Ангус, а друзья называли его Мангуст. Ему было 17, он обожал хип-хоп и компьютерные игры – совсем как я в отрочестве. Главной его драгоценностью были недавно приобретенные «деки» – ди-джейский проигрыватель для пластинок. Он подрабатывал после школы в местном супермаркете Scotmid (шотландский аналог британской сети Budgens) и почти все время и деньги тратил на редкие записи. Чем больше она делилась со мной нежными воспоминаниями, тем длиннее становились промежутки между приступами рыданий. А все необходимые вопросы я задал потом, между делом. Лет через 10, когда я проходил очередной тренинг по психиатрии для младшего медицинского персонала, меня научили вставлять нужные вопросы в диалог словно бы невзначай, а не зачитывать подряд. Я не знал этого, когда разговаривал с Фридой о Мангусте, но послушался интуиции.
Потом, когда я докладывал об этом случае доктору Портеру, мне удалось соотнести рассказы Фриды с реальными симптомами. Пока я говорил, в голове всплывали обрывки фраз из учебников, и в конце концов замерцала диагностическая лампочка. Навязчивые образы – это же флешбеки, психологическое репереживание!
– Эти жалобы у нее слишком давние, чтобы объяснить их типичным переживанием горя, – сказал я доктору Портеру за кофе. – У больной посттравматическое стрессовое расстройство.
Доктор Портер был не просто первым в моей жизни врачом, который разрешал пить кофе во время врачебной конференции: он еще и приносил его всей своей команде. Мне было интересно, все ли психиатры такие душки.
– Хорошо. Еще что-то?
– Мне кажется, у нее клиническая депрессия. Ну, то есть расстройство адаптации, которое прогрессировало до клинической депрессии.
– На каком основании?
– У нее недостаток энергии и мотивации, расстройства внимания и, вероятно, ангедония.
Последний симптом – это невозможность получать удовольствие от прежних занятий, главный признак депрессии.
– Какие вы предлагаете варианты лечения?
Я начал сыпать ответами, чего сам от себя не ожидал.
– Когнитивно-поведенческая терапия, десенсибилизация и переработка движением глаз, антидепрессанты.
– Какой антидепрессант показан при посттравматическом стрессовом расстройстве?
– Хм… пароксетин?
– Хорошо. – Доктор Портер кивнул.
– И еще я думаю, что у нее агорафобия. Она боится выходить из дома.
– Осторожнее. Думаю, избегание у Фриды связано с ПТСР. Все, что напоминает о сыне, вызывает флешбеки, поэтому она их избегает.
Это было более логично.
– Не забывайте, в психиатрии нельзя ничего переусложнять. Избыточная диагностика всегда ставит на человеке клеймо и редко помогает. Главное – будьте проще.
«Проще? – подумал я. – Это про меня!»
Я вышел из отделения со смешанными чувствами. Моя поверхностная студенческая жизнь, полная развлечений, окружала меня словно коконом, а вкус страданий Фриды, зрелище трагедий реального мира пробило брешь в этой оболочке. А еще у меня возникло совершенно новое ощущение. Я почувствовал себя врачом. И понял, что психиатрия – одна из немногих медицинских специальностей (в эту категорию я бы включил еще врачей общей практики), где личные отношения и умение вести себя у постели больного – не просто приятное дополнение, а необходимое условие успеха. Когда имеешь дело с кардиохирургом, конечно, хочется, чтобы он был вежливым и приятным в общении, но главное – чтобы он как следует провел операцию, а остальное не так уж важно. В психиатрии все иначе. Я понимал, что это скорее искусство, чем наука. Что произойдет – впустит вас больной в свой интимный и иногда даже параноидный внутренний мир или отвергнет – полностью зависит от ваших навыков коммуникации и умения сочувствовать.
Был у меня и более меркантильный мотив: несомненно, я умел налаживать связи с больными и вытягивать из них жалобы не хуже, а нередко и лучше моих однокурсников-медиков, не таких общительных. Я обнаружил в себе особый талант – все, кто оказывался передо мной, чувствовали себя легко и непринужденно независимо от жизненных обстоятельств и демографических особенностей, от молоденького члена банды с шизофренией и юной девушки, которая пыталась устроить себе передоз, чтобы отомстить бойфренду за измену, до старушки с деменцией. Я умел очаровывать, обезоруживать и исподволь заставлять собеседника выдавать, что он чувствует. А мои соученики, которые усердно учились и давали нам с друзьями фору на экзаменах, нередко были склонны к замкнутости и чопорности в общении. Не знаю, в чем дело, – возможно, сказались бесконечные разговоры о душе с кем попало в клубах драм-эн-бейс в предыдущее четыре года в университете (иногда мы были все в поту, а иногда голые по пояс). Преисполнившись уверенности в себе, я ощутил жажду знаний.
Меня увлекали все эти странные симптомы – от кататонии и закупорки мыслей до так называемой скачки идей. Я был очарован болезненной ненормальностью. Впервые в жизни я учился ради себя самого, а не для того, чтобы угодить родителям, и не в страхе перед предстоящими экзаменами. Каждая психиатрическая жалоба, каждый симптом и синдром, о которых я узнавал, становились потенциальной деталью головоломки, которая когда-нибудь позволит поставить диагноз. Кроме того, я хотел узнать все о всевозможных медикаментах и о том, как они влияют на рецепторы, нейроны и нейромедиаторы, чтобы пополнять свой арсенал вариантов лечения.
Я был новоиспеченный врач 24 лет от роду. И чувствовал, что, вместо того чтобы сразу начать работать по специальности, надо сначала выбить из организма кое-какую дурь. Для этого, помимо ненужной интернатуры по хирургии, понадобилось еще полтора года колесить по Австралии. Там между дежурствами в приемном покое и на психиатрическом отделении я впитывал в себя образ жизни антиподов. Я имею в виду сетчатые майки, миниатюрные пивные кружки, барбекю и пляжный отдых (хотя работать над загаром мне, понятно, не требовалось). Разумеется, на собеседованиях при приеме на работу я утверждал, что сделал перерыв в учебе с благородной целью расширить горизонты и познакомиться с чужой культурой, а еще – погрузиться в принципиально иную систему охраны психического здоровья, чтобы в полной мере объективно оценить неповторимость нашей. Но на самом деле не могу отрицать, что еще я уклонялся от неизбежных бесконечных экзаменов, без которых невозможно взбираться по иерархической лестнице профессии психиатра, и в том числе – от приемных экзаменов в Королевскую коллегию психиатров, профессиональную организацию, которая занимается обучением и повышением квалификации, а также задает и повышает стандарты в Великобритании. Я умудрялся обойти эти обязательные для всех ступени, в течение нескольких лет занимаясь всевозможной независимой практикой, не требующей дополнительного обучения. За годы, предшествовавшие работе с правонарушителями, я решил самые важные личные вопросы и миновал кое-какие вехи. Возможно, это убедило меня, что торопиться с профессиональным ростом не стоит. Мне перевалило за 30, я купил квартиру в Ислингтоне (благодаря существенной помощи родителей и сестры), влюбился и женился. И даже обзавелся золотым зубом и первой татуировкой.
В 2010 году я вступил в мир судебной психиатрии, и мне уже удалось с грехом пополам сдать все экзамены, которых я раньше избегал. Я проходил базовое обучение на старшего штатного врача – это низшая позиция для дипломированных врачей, отбывших обязательный срок в качестве мальчиков для битья в хирургии и других направлениях медицины. Программа предполагала цикл полугодовых интернатур по разным специализациям в рамках охраны психического здоровья в разных больницах и клиниках. Это было до того, как я с головой погрузился в последипломное образование и стал специализироваться по работе с психически больными правонарушителями в качестве врача без квалификационной категории (что дало мне возможность пройти дополнительное обучение и стать консультантом). Если прибегнуть к аналогии с хлопьями для завтрака, обучение на старшего штатного врача – это как хлопья-ассорти, где всего понемножку, а обучение на врача без квалификационной категории – это как огромная коробка вкусных, хрустящих, но совершенно однородных хлопьев.
Когда я приступил к первой полугодовой интернатуре по судебной психиатрии, друзья и родные постоянно спрашивали меня, в чем состоят мои непосредственные обязанности. Должен признать, я не вполне понимал, что требуется в этой области, даже когда уже начал работать. И по-прежнему предавался кое-каким фантазиям в духе всего, чего насмотрелся по телевизору.
